Por Dra. Luciana Gasques, médica dermatologista

As infiltrações de corticoide são ferramentas muito utilizadas na dermatologia, especialmente no tratamento de doenças inflamatórias do couro cabeludo como alopecia areata e algumas alopecias cicatriciais. Quando realizadas na concentração e profundidade adequadas, podem ser extremamente úteis. Mas, como qualquer procedimento médico, carregam riscos que precisam ser conhecidos e manejados com cuidado.

Uma das complicações possíveis é a atrofia cutânea ou lipoatrofia localizada: a região tratada pode ficar deprimida, mais fina e, em alguns casos, apresentar alteração de cor. Quando isso acontece, pacientes e médicos naturalmente perguntam: esse tecido consegue se recuperar? Existe alguma substância capaz de estimular novamente o tecido adiposo?

É nesse cenário que surgiu o interesse pelo uso da insulina, principalmente pela capacidade dessa molécula de exercer efeitos anabólicos sobre o tecido adiposo. Mas é fundamental separar aquilo que é biologicamente plausível daquilo que já foi demonstrado em estudos clínicos — e esse é exatamente o exercício que fazemos aqui.

Por que o corticoide pode causar atrofia?

A triancinolona acetonida é um dos corticosteroides mais utilizados por via intralesional na dermatologia. Apesar de sua eficácia anti-inflamatória, o medicamento pode provocar efeitos adversos locais, incluindo atrofia da derme, redução do tecido adiposo subcutâneo, hipopigmentação, telangiectasias e depressões na superfície da pele. Esses efeitos dependem, entre outros fatores, da concentração utilizada, da quantidade infiltrada, da profundidade da aplicação e das características anatômicas da região.

Estudos experimentais já demonstraram uma relação direta entre concentração e atrofia. Em avaliação ultrassonográfica após aplicação intradérmica de triancinolona, concentrações maiores produziram maior redução da espessura cutânea. Isso também foi demonstrado especificamente no couro cabeludo: em um ensaio clínico randomizado envolvendo pacientes com alopecia areata, concentrações mais altas de triancinolona apresentaram boa eficácia no crescimento dos cabelos, mas atrofia e telangiectasias foram mais frequentes com 10 mg/mL. Ou seja: mais medicamento nem sempre significa um tratamento melhor.

A atrofia pode melhorar espontaneamente?

Em alguns pacientes, sim. A atrofia provocada por corticoide pode ser transitória e apresentar recuperação progressiva ao longo de meses. Em um estudo clássico que acompanhou a espessura cutânea por ultrassonografia, a redução persistiu durante várias semanas, mas os valores se aproximaram novamente do normal aproximadamente 44 semanas após a aplicação. Entretanto, nem todos os casos se resolvem rapidamente. Existem pacientes que permanecem com depressões evidentes por muitos meses, especialmente quando houve comprometimento significativo do tecido adiposo subcutâneo. Nessas situações, diferentes tratamentos têm sido estudados.

E onde entra a insulina?

A insulina não atua apenas sobre a glicemia. Ela é também um importante hormônio anabólico, com efeitos sobre o metabolismo e o armazenamento de gordura. Por essa razão, há décadas pesquisadores observam uma relação interessante entre insulina e tecido adiposo. Curiosamente, alguns dos primeiros estudos vieram de pacientes diabéticos que apresentavam lipoatrofia nos locais onde aplicavam insulina. Em 1976, Hulst publicou um estudo envolvendo 20 crianças com lipoatrofia induzida por insulinoterapia: a própria insulina passou a ser administrada dentro das áreas lipoatróficas, e os autores relataram recuperação dessas regiões. Mas atenção — esses pacientes tinham lipoatrofia associada à própria insulinoterapia, e não atrofia provocada por corticosteroides. São mecanismos e contextos clínicos muito diferentes.

Existe uma insulina específica estudada para lipoatrofia?

Sim. Entre os análogos modernos, existe um estudo particularmente interessante envolvendo a insulina glulisina. Kordonouri e colaboradores realizaram um estudo clínico controlado e randomizado avaliando crianças, adolescentes e adultos jovens com diabetes tipo 1 que apresentavam lipoatrofia relacionada à infusão contínua de insulina. Parte deles passou a utilizar insulina glulisina, um análogo de ação rápida sem zinco na formulação. Após seis meses, o grupo apresentou aumento relativo da espessura do tecido adiposo nas áreas avaliadas. Os autores levantaram a hipótese de que a ausência de zinco poderia estar relacionada ao resultado observado. É um estudo interessante — mas esse estudo não avaliou atrofia do couro cabeludo causada por triancinolona. Portanto, não podemos simplesmente concluir que infiltrar glulisina em uma depressão causada por corticoide produzirá o mesmo resultado. Essa seria uma extrapolação da evidência disponível, e na medicina baseada em evidências essa distinção importa muito.

Qual tratamento tem evidência mais direta para atrofia causada por corticoide?

Uma alternativa simples e surpreendentemente interessante é a solução salina isotônica. Shumaker, Rao e Goldman publicaram em 2005 uma série de quatro pacientes com atrofia persistente provocada por corticoide que receberam infiltrações semanais de solução salina diretamente nas áreas atróficas. Todos apresentaram recuperação do contorno cutâneo dentro de quatro a oito semanas. Outros relatos posteriormente descreveram melhora de lipoatrofia e alterações pigmentares após infiltrações seriadas de solução salina. Um estudo retrospectivo avaliou 24 pacientes com atrofia ou lipoatrofia provocada por triancinolona intralesional — o couro cabeludo correspondia a aproximadamente 16,6% das áreas acometidas. Foram utilizados tratamentos como solução salina intralesional, plasma rico em plaquetas e tacrolimo tópico. No total, 16 dos 24 pacientes apresentaram melhora, e os autores destacaram particularmente a solução salina como uma opção promissora para a lipoatrofia induzida por corticosteroide.

O mecanismo exato ainda não está completamente esclarecido. Uma das hipóteses é que a infiltração de solução salina possa ajudar a ressuspender e redistribuir cristais de corticosteroide que permanecem depositados no tecido, reduzindo sua ação local prolongada. A própria distensão mecânica provocada pela infiltração também pode participar do processo de remodelamento tecidual. Uma revisão publicada no Journal of Cosmetic Dermatology analisou diferentes aplicações da solução salina em dermatologia e destacou seu possível papel tanto na prevenção quanto no manejo da atrofia relacionada ao uso de corticosteroides intralesionais.

Como prevenir a atrofia antes que ela aconteça?

Mais importante do que tratar essa complicação é tentar evitá-la. No caso da triancinolona intralesional, alguns cuidados fazem diferença: utilizar a menor concentração eficaz, evitar volumes excessivos no mesmo ponto, respeitar a profundidade correta da infiltração, aumentar os intervalos ou suspender aplicações quando surgirem sinais iniciais de depressão e evitar reinfiltrar uma região que já apresenta atrofia. Em pacientes com alopecia areata localizada do couro cabeludo, um ensaio clínico randomizado sugeriu iniciar o tratamento com triancinolona 2,5 mg/mL, aumentando a concentração progressivamente quando necessário — uma estratégia para equilibrar eficácia e segurança.

Insulina ou solução salina: o que a evidência nos diz hoje?

Se considerarmos exclusivamente a literatura disponível para atrofia causada por corticosteroide, a resposta mais sustentada pela evidência atual é clara: a solução salina intralesional possui evidência clínica mais diretamente aplicável do que a insulina. A insulina glulisina é uma possibilidade cientificamente interessante, mas a evidência vem principalmente de pacientes com lipoatrofia relacionada à própria insulinoterapia — uma situação diferente demais para considerarmos os resultados equivalentes. Por enquanto, seu uso nessa indicação deve ser considerado experimental e off-label. Isso não encerra a discussão; significa que estudos futuros, específicos para pacientes com atrofia do couro cabeludo induzida por corticosteroide, serão necessários antes de qualquer conclusão definitiva.

A atrofia após infiltração de corticoide é uma complicação conhecida e, felizmente, muitas vezes reversível. Esse tema é um ótimo exemplo de como funciona a medicina baseada em evidências: uma hipótese biologicamente interessante não é necessariamente uma terapia comprovada. Antes de incorporar um novo tratamento à prática clínica, precisamos perguntar não apenas “isso poderia funcionar?”, mas principalmente “em quem isso foi realmente estudado?” Cada caso merece avaliação individualizada, com escolhas baseadas no que a ciência já demonstrou — e na honestidade sobre o que ainda está em investigação.

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Dra. Luciana Gasques, médica dermatologista.

Para leitura completa do artigo: Kordonouri O, Biester T, Weidemann J, et al. Lipoatrophy in children, adolescents and adults with insulin pump treatment: Is there a beneficial effect of insulin glulisine? Pediatr Diabetes. 2020;21(7):1285-1291. doi:10.1111/pedi.13094.